《兰州市城乡居民基本医疗保险支付方式改革实

　　城乡居民基本医疗保险统筹报销有关规定

　　(一)结算方式

　　城乡居民医保基金划分为住院统筹基金、门诊统筹基金两部分。城乡居民基本医疗保险统筹基金当年结余控制在15%以内。随着门诊和住院人次的增减，住院统筹基金和门诊统筹基金可相互转划使用，但总基金不得透支。

　　继续坚持以大病统筹为主的原则，采取门诊统筹和住院统筹相结合的报销模式。原则上按30%设立门诊统筹基金(含普通门诊和慢特病种门诊报销基金)，70%设立住院统筹基金(含普通住院、正常分娩、单病种定额付费、重特大疾病报销基金)。

　　(二)报销范围

　　城乡居民基本医疗保险基金只能用于城乡居民医疗费用的报销，对于国家和省上有关政策规定的专项补偿项目，应先执行专项补偿，剩余部分再按城乡居民基本医疗保险报销比例规定给予报销。对纳入免费治疗的项目，不再纳入城乡居民基本医疗保险基金报销范围。

　　城乡居民基本医疗保险经办机构和各级各类协议医疗机构要按照《甘肃省城乡居民基本医疗保险药品目录》(2017年版)和《甘肃省城乡居民基本医疗保险诊疗项目》(2017年版)，规范使用药品和诊疗项目，加强审核报销费用，对使用目录外药品和诊疗项目和超标准收费、分解收费、自立项目收费等不合规费用，基本医疗保险和大病保险一律不予支付。

　　(三)报销标准

　　1.住院报销。

　　(1)报销比例。各级各类医院住院的城乡居民医保病人实行按病种付费的比例要占全院城乡居民的90%，逐年提高按病种付费比例。其他普(特)病城乡居民医保病人结算起付线及报销比例具体按照《兰州市城乡居民基本医疗保险实施办法(试行)》相关规定执行。

　　(2)跨年度住院报销。跨年度住院的参保人员入、出院年度连续参保的，住院医疗费全部参与计算，按照出院时所在年度报销标准计算报销费用；跨年度住院的参保人员参保缴费未连续，只计算参保年度所发生的住院医疗费用，并按参保年度报销标准计算报销费用，未参保年度所发生费用城乡居民基本医疗保险基金不予报销。

　　(3)中医药报销。县(区)、乡(社区卫生服务中心)、村(社区卫生服务站)定点医疗机构开展针灸、刮痧、推拿、拔火罐等中医适宜技术和县、乡、村定点医疗机构使用地产中药材所发生的合规费用，实行全额报销。

　　(4)特殊人群报销。

　　① 特困供养人员，低保一类、二类保障对象，持有一级、二级残疾证的残疾人等三类人员，住院报销实行零起付线，报销比例在统一报销标准基础上提高10个百分点。

　　② 妇女宫颈癌、乳腺癌患者的住院费用报销比例提高5个百分点。新生儿(0-6个月)首次住院施行零起付线。

　　③ 9项国家基本医疗保障康复项目及新增部分医疗康复项目，按照《关于将部分医疗康复项目纳入基本医疗保障范围的通知》(卫农卫发〔2010〕80号)和《关于转发<人力资源和社会保障部、卫生和计划生育委员会、民政部、财政部和中国残联关于新增部分医疗康复项目纳入基本医疗保险支付范围的通知>的通知》(甘人力资源和社会保障通〔2016〕200号)执行。

　　2.门诊报销。

　　(1)普通门诊报销。

　　普通门诊应当在县(区)级医院、乡镇卫生院(社区卫生服务中心)、符合条件的村卫生室(社区卫生服务站)就诊，按照门诊支付标准即时结报。

　　县(区)、乡(社区卫生服务中心)、村(社区卫生服务站)定点医疗机构政策范围内报销，起付标准为每人每次10元，统筹报销比例为60%，每人每年度统筹报销累计报销额不超过100元。

　　(2)慢特病门诊报销。

　　具体按照《兰州市城乡居民基本医疗保险门诊慢性特殊疾病长期门诊就医管理实施意见》相关规定执行。

　　3.卫生精准扶贫报销。

　　贫困人口在各级医疗机构就医费用报销比例在现行基础上提高5个百分点。

　　兰州日报全媒体记者刘晓芳 整理